首页
 
您所在的位置: 首页» 办事指南
北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊费用申报
来源:清源街道办事处网站 日期:2018-03-30

事项名称:北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊费用申报

基础编码:1200263000

实施编码:110115005000737667264100

设定依据:

1、[政府规章]

制定机关:北京市人民政府

依据名称:北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知

发布号令:京政发〔2010〕38号

法条内容:北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知 京政发〔2010〕38号 各区、县人民政府,市政府各委、办、局,各市属机构:   现将《北京市城镇居民基本医疗保险办法》予以印发,请认真组织贯彻实施。 北京市人民政府 二〇一〇年十二月三日 北京市城镇居民基本医疗保险办法   第一章 总则   第一条 为保障城镇居民的基本医疗权益,提高城镇居民基本医疗保障水平,完善城镇居民基本医疗保险制度,健全社会医疗保障体系,促进首都经济发展与和谐稳定,根据国家和本市有关规定,结合本市实际,制定本办法。   第二条 城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:   (一)筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方面承受能力相适应,重点保障城镇居民的大病医疗需求,适当保障门诊需求,逐步提高筹资标准和保障水平;   (二)个人参保缴费与政府补助相结合;   (三)按照以收定支、收支平衡确定筹资标准和支付待遇;   (四)坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管,统筹安排,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。   第三条 本办法适用于具有本市非农业户籍的下列人员:   (一)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民(以下简称“城镇老年人”);   (二)在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生,以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童);在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生(以下简称“学生儿童”);   (三)在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民(以下简称“城镇无业居民”)。   (四)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。   (五)国家和本市规定的其他人员。   第二章 基本医疗保险基金   第四条 城镇居民基本医疗保险实行全市统筹,建立城镇居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用,按规定编制基金预决算,并按照国家及本市有关规定对基金实施监督。   第五条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成:   (一)城镇居民缴纳的基本医疗保险费;   (二)政府补助资金;   (三)社会捐助资金;   (四)城镇居民基本医疗保险基金利息收入;   (五)依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其它资金。   第三章 缴费标准和补助标准   第六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员应当按照以下标准缴纳医疗保险费:   (一)城镇老年人缴费标准为每人每年300元;   (二)学生儿童缴费标准为每人每年100元;   (三)城镇无业居民缴费标准为每人每年600元。其中残疾人员、七至十级残疾军人缴费标准为每人每年300元。   第七条 区县政府按照每人每年460元的标准给予补助,其中:残疾人员补助从区县残疾人就业保障金中安排。   第八条 接受普通高等学历教育的全日制非在职学生,按照高校隶属关系,政府补助部分由同级财政承担。   第九条 享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的参保人员,以及参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子,个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。   重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。   七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员等区县福利机构内由政府供养的服务对象,个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。   市级福利机构内由政府供养的服务对象,个人缴费由市财政给予全额补助。   第十条 区县财政对个人缴费补助资金应在区县医疗救助资金中列支。   第十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、补助标准、保障待遇,根据城镇居民收入水平和医疗服务水平的变化情况相应调整。调整工作由市人力资源和社会保障局会同市财政局等有关部门提出,报市人民政府批准后执行。   第四章 参保方式   第十二条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。   第十三条 街道(乡、镇)社会保障事务所负责城镇老年人、无业居民、非在校(非在托)少年儿童的参保服务工作。各类学校和托幼机构负责本单位在册学生和儿童的参保服务工作。   第十四条 符合参保条件的城镇老年人、无业居民、非在校(非在托)少年儿童,可由本人或家属向户籍所在地或居住地的街道(乡、镇)社会保障事务所提出申请,办理参保缴费手续。   符合参保条件的在校学生和托幼机构的儿童,由学校和托幼机构负责办理参保缴费手续。   第十五条 享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民、七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员,由区县民政部门负责组织统一办理参保缴费手续。   第十六条 区县社会福利机构内政府供养的服务对象,由社会福利机构集中进行信息采集,到社会福利机构所在地社保所办理参保缴费手续。   市级福利机构的福利对象符合参保条件的,由市级福利机构统一办理参保缴费手续。   第十七条 参保人员应于每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费,自次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。   第十八条 当年取得本市非农业户籍的人员,自取得本市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。   第五章 基本医疗保险待遇   第十九条 参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。包括:   (一)门(急)诊医疗费用;   (二)住院治疗的医疗费用;   (三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血的门诊医疗费用(以下简称“特殊病种”);   第二十条 参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。   第二十一条 参保人员患有特殊病种在门诊就医,享受本办法确定的住院医疗费报销待遇。   第二十二条 城镇居民门(急)诊起付标准为650元,起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。   第二十三条 城镇老年人、无业居民住院起付标准为1300元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。   第二十四条 学生儿童住院起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。   第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:   (一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;   (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;   (三)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;   (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;   (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;   (六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。   第六章 就医管理   第二十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构与定点零售药店管理,具体管理办法按照本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理规定执行。   第二十七条 参保人员按照“就近就医、方便管理”原则,可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医疗机构,城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。   第二十八条 参保人员须持本人的社会保障卡或社会保险经办机构核发的《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险手册》、《北京市城镇无业居民大病医疗保险手册》、《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。   第二十九条 参保人员的医疗费用审核结算按照基本医疗保险结算办法执行。按规定应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。   第三十条  城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读且没有参加当地居民基本医疗保险的,应在本人户籍所在地社会保障事务所申请办理异地就医登记手续。   第七章 相关制度衔接   第三十一条 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇居民,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。   七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及按照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。   第三十二条 具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生、托幼机构儿童,可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。   第三十三条 参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内,发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时,继续享受原待遇。   第三十四条 参保人员参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限,不建立个人账户。在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险的,应享受城镇职工基本医疗保险待遇,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。   第八章 部门职责   第三十五条 市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民医疗保险的组织实施和监督管理工作,各区县人力资源和社会保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作,市及区县社会保险经办机构负责具体经办工作。   财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。   卫生部门负责城镇居民就医管理服务工作,参与基本医疗保险门诊特殊病病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施范围等政策的制定。   民政部门负责优抚对象、最低生活保障人员、见义勇为人员和生活困难补助对象以及政府供养等人员的身份认定。   教育部门负责在校学生、托幼机构儿童的参保缴费工作。   残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。   主管物价及药品监管的部门按照各自的工作职责,协同配合,确保城镇居民医疗保险制度顺利实施。   第九章 附则   第三十六条 本规定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》(京政发〔2007〕11号)和2008年6月6日《北京市人民政府关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度实施意见》(京政发〔2008〕24号)同时废止。

2、[政府规章]

制定机关:北京市人民政府

依据名称:北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险规定>的决定

发布号令:北京市人民政府第158号令

法条内容:北京市人民政府关于修改《北京市基本医疗保险规定》的决定 第158号   《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》已经2005年5月31日市人民政府第39次常务会议审议通过,现予公布,自公布之日起施行。   市 长   二〇〇五年六月六日   北京市人民政府关于修改《北京市基本医疗保险规定》的决定   市人民政府决定对《北京市基本医疗保险规定》作如下修改:   一、第二十一条修改为:“用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户:   (一)不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;   (二)35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;   (三)45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;   (四)不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户;   (五)70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。   前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。   二、第三十六条修改为:   “在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:   (一)在三级医院发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。   (二)在二级医院发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。   (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。   (四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。   但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。   本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。”   三、第五十五条修改为:   “劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。   用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取医疗保险基金行为的,由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。”   四、增加一条,作为第六十一条:   “用人单位骗取医疗保险基金支出的,由社会保险经办机构追回被骗取的基金,并由劳动保障行政部门对该用人单位处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。”   五、第六十一条改为第六十二条,并修改为:   “参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇,或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。   前款行为未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。”   六、第六十二条改为第六十三条,并修改为:   “定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消基本医疗保险定点医疗机构资格:   (一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;   (二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;   (三)将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的;   (四)将不符合住院标准的病人进行住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂名住院、作假病历的;   (五)挪用他人个人帐户的;   (六)弄虚作假、调换药品的;   (七)采取其它手段骗取医疗保险金的。    有前款行为之一,但未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该定点医疗机构处5000元以下罚款。”   此外,对条款顺序作相应调整。   本决定自公布之日起施行。2001年2月20日市人民政府颁布、2003年12月1日根据《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》修改的《北京市基本医疗保险规定》,根据本决定修改后,重新公布。   北京市基本医疗保险规定(2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布 根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改)   目录   第一章 总则   第二章 基本医疗保险基金   第三章 基本医疗保险个人帐户   第四章 基本医疗保险待遇   第五章 补充医疗保险   第六章 医疗管理   第七章 组织管理和监督   第八章 法律责任   第九章 附则   第一章 总则   第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。   第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员适用本规定。   用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门(以下简称市劳动保障行政部门)规定。   第三条 市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作,组织实施医疗保险制度,负责医疗保险工作的管理和监督检查。   区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。   市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构,具体经办医疗保险工作。   第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。   第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。   第六条 结合基本医疗保险制度的建立,积极推进城镇医药卫生体制改革,用比较低廉的费用,为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务,满足广大人民群众基本医疗服务的需要。 

3、[政府规章]

制定机关:北京市医疗保险事务管理中心

依据名称:关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知

发布号令:京医保发〔2010〕74号

法条内容:关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知 北京市医疗保险事务管理中心 颁布时间:20101230 发文号:京医保发〔2010〕74号 各区、县人力资源和社会保障局,各定点医疗机构、街道(镇)社会保障事务所: 为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发<北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则>的通知》(京人社医发〔2010〕287号)精神,保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员(以下简称“参保人员”)就医和费用及时结算,现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下: 一、参保人员 (一)参保人员到定点医疗机构就医时,须持本人社会保障卡(以下简称“社保卡”)并主动出示。参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]37号)执行。 (二)患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明,到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》(见附件1,以下简称“审批单”);办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所(以下简称“社保所”)领取。 参保人员按要求填写“审批单”后,持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。 (三)需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》(见附件2)后,持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。 二、定点医疗机构 (一)定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡,及时完成医疗费用的结算和申报,并为参保人员提供相关材料。定点医疗机构医疗费用的结算、申报和提供材料的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]37号)执行。 (二)由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用,定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》(见附件3),报医疗保险经办机构批准后方可延期申报,批准期限原则上不超过6个月。 (三)对于住院期间跨医疗保险年度的参保人员,定点医疗机构要于每年12月31日进行一次中途结算。次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费,足额缴费的可按城镇居民基本医疗保险规定结算,未继续缴纳次年医疗保险费用的参保人员,城镇居民基本医疗保险基金不再支付次年医疗费用。 三、医疗保险经办机构 (一)各医疗保险经办机构应按照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]34号)和北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知》(京医保发[2010]67号)的要求对医疗费用进行审核结算。 (二)对于由社保所申报的手工报销医疗费用,医疗保险经办机构按北京市城镇居民基本医疗保险政策及相关规定进行审核结算,并更新社保卡信息。其中单次超过7万元的医疗费用,需由医疗保险经办机构填写《北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表》(见附件4)报送市医保中心审核。 四、参保人员在2011年发生的现金垫付的医疗费用相关票据,请妥善保管,于2011年3月1日开始申报。 五、本通知未尽事宜,参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 六、本通知自2011年1月1日起执行,北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见>的通知》(京医保发[2007]47号)和北京市医疗保险事务管理中心《关于城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(京医保发[2008]50号)同时废止。 附件: 1.北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单 2.北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单 3.北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表 4.北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表 5.北京市门诊收费专用收据 6.北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表 7.北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 8.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单 9.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(急诊留观或门诊特殊病) 10.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(单病种) 11.北京市医疗保险住院类费用结算单(单病种) 12.北京市医疗保险住院类费用结算单(普通住院或门诊特殊病或急诊留观) 13.北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表 14.北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门(急)诊医疗费用审核表 15.北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表 16.北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回、补支)明细表 17.北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单 18.北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表(含门诊特殊病、急诊留观) 19.北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付(追回、补支)明细表(含门诊特殊病、急诊留观) 20.北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单 21.北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表 22.北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表 23.北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单 北京市医疗保险事务管理中心 二○一○年十二月三十日 

4、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则的通知

发布号令:京人社医发[2010]287号

法条内容:北京市人力资源和社会保障局印发《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》的通知 各区(县)人力资源和社会保障局,各定点医疗机构: 为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施,根据《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发〔2010〕38号),我们制定了《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻实施。 附件:北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则 北京市人力资源和社会保障局 二О一О年十二月三日 附件: 北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则 第一条 为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施,做好城镇居民参加医疗保险工作,根据《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发〔2010〕38号),根据国家和本市有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。 第二条 参加本市城镇居民基本医疗保险的人员范围: (一)具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满60周岁和女年满50周岁的居民(以下简称“城镇老年人”)。包括以下人员: 1.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员。 2.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。 3.在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员; 4.支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员; (二)具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校(全日制学历教育)就读的在册学生,以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿(以下简称“学生儿童”)。包括以下人员: 1.在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生; 2.在京接受义务教育的华侨适龄子女; 3.经国家和市有关部门批准,在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生,以及在北京西藏中学就读的学生; 4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生; 5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生; 6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生; 7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员(台胞)子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女; 8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童; 9.取得《北京市工作居住证》人员的子女; (三)具有本市非农业户籍, 男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁, 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民(以下简称“无业居民”); (四)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。 以上统称“参保人员”。 第三条 普通高等院校,是指按国家规定的设置标准和审批程序批准的,通过全国普通高等教育统一招生考试,招收高中毕业生为主要培养对象,实施高等学历教育的全日制大学、独立设置的学院和高等专科学校、高等职业学校及其他机构(独立学院和分校、大专班)。 普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。 第四条 托幼机构,是指经教育行政部门及政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园。 第五条 在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员,应当按《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》(京政办发〔2008〕56号)参加城镇职工基本医疗保险,不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。 按失业保险规定领取失业保险金的失业人员,享受失业人员医疗补助待遇,不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的,可参加城镇居民基本医疗保险。 第六条 参保人员于每年9月1日至11月30日办理参保手续,按缴费标准缴纳次年的医疗保险费。 在学校和托幼机构的参保人员,由学校和托幼机构负责办理参保缴费手续,其他参保人员到户籍所在地或居住地街道(乡、镇)社会保障事务所(以下简称“社保所”)办理参保缴费手续。 享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、无业居民、学生儿童以及七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员由户籍所在地区县民政部门统一办理参保缴费手续。 市级福利机构和区县福利机构内政府供养的服务对象,符合参保条件的,由福利机构集中进行信息采集,到福利机构所在地社保所办理参保缴费手续。 第七条 符合当年参保条件的人员,自取得北京市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿或居民身份证、本人近期免冠彩色照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。 第八条 本办法第二条规定的参保人员在办理参保缴费手续时,除持本人户口簿外,还应当分别提交下列相关证件: (一)在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员,提交单位开具的无医疗保险证明或当地县级以上人力资源和社会保障部门开具的无医疗保险证明。 (二)支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员,提交公安局开具的户口迁出证明。 (三)在京接受义务教育的华侨适龄子女,交学生父母华侨身份证明和《华侨子女来京接受义务教育证明信》。 (四)具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生,提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。 (五)具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生,提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。 (六)具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生,提交当年参加高考的准考证和复读学校开具的就读证明。 (七)符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生中,原北京知青子女,提交区(县)人力资源和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明。随军家属中的适龄儿童、少年,提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明。在京工作的博士后人员子女,提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函。在京投资台商及其雇员(台胞)子女,提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书。本市引进人才子女、留学回国人员子女,提交父母的《北京市工作居住证》。 父母一方有本市非农业户籍的学生儿童,提交父(母)的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父(母)关系证明。 (八)残疾人员提交《中华人民共和国残疾人证》。 第九条 本办法第二条规定的参保人员有下列情形的,在办理参保缴费手续时,除持本人户口簿外,还应当分别提交下列相关证件,免缴个人应缴纳的医疗保险费。 (一)参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》; (二)参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》; (三)享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》; (四)享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》; (五)残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人,残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人提交《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》; (六)七至十级残疾军人提交《中华人民共和国残疾军人证》; (七)城镇优抚对象提交《北京市优抚对象医疗减免证》。 (八)民政部门负责管理的见义勇为人员提交《见义勇为证》。 第十条 残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。 第十一条 无行为能力或行动能力的残疾人员,应由监护人或当地残联部门办理参保手续。 第十二条 参保人员参加城镇居民基本医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险年度。 第十三条 参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后,选择定点医疗机构。参保人员超过参保缴费期限的,不再办理参保缴费手续。 第十四条 参保人员已缴纳次年医疗保险费,在缴费当年12月31日前,符合下列条件之一的,可持相关证明到本人户籍所在地社保所办理退费手续: (一)参保人员死亡的,由其家属提供医疗机构或公安部门开具的死亡证明; (二)无业居民就业且参加城镇职工基本医疗保险的,提供所在单位出具的参保缴费证明。 第十五条 参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。 第十六条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用: (一)在非本人定点医疗机构就医的,但急诊除外; (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的; (三)因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的; (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的; (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的; (六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。 第十七条 参保人员发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的门(急)诊医疗费用纳入支付范围,报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。 第十八条 城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。 定点社区卫生服务机构是指基本医疗保险定点社区卫生服务站和社区卫生服务中心,包括加挂社区卫生服务中心的一级以下定点综合医疗机构以及定点乡镇卫生院。 第十九条 疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。 第二十条 参保人员需要变更定点医疗机构的,于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。 第二十一条 学生儿童发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围,第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。 其他参保人员第一次住院的起付标准为1300元;第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。 第二十二条 参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算;超过90天的,按每90天为一个结算期结算,结算后视为第二次住院。 第二十三条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血(以下简称“特殊病种”)进行门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。 第二十四条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的,自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。 第二十五条 参保人员患精神病需长期住院治疗的,自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。 第二十六条 连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算;次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。 第二十七条 未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,城镇居民基本医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用,不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。 第二十八条 参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。 第二十九条 参保人员患病时须持本人的社会保障卡(《医疗保险手册》)到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社会保障卡(《医疗保险手册》)进行查验。 第三十条 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构治疗。 第三十一条 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,经医疗保险办公室批准后,可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。 第三十二条 城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的,应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医,城镇老年人还可选择本市1家社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构,发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。 第三十三条 参保人员在外埠定点医疗机构发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的急诊医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。 第三十四条 参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,应将参保前的医疗费用结清,参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。 第三十五条 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的参保人员,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。 第三十六条 符合参保条件的优抚对象,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。 第三十七条 参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内,发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时,当年不再办理参保缴费手续,继续享受原待遇。 第三十八条 参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自缴费之月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。 第三十九条 参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的,在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前,在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇,期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付,结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。 第四十条 城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户,不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。 第四十一条 2011医疗保险年度参保缴费时间为:2010年12月6日至2011年2月28日。参保人员在2011年1月1日至2月28日发生的医疗费用由本人现金垫付的,持医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。 第四十二条 本办法未予明确事项,参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。 第四十三条 本实施细则自2011年1月1日起施行。 

5、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:北京市人力资源和社会保障局关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发〔2009〕13号

法条内容:关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090506 发文号:京人社办发[2009]13号 各区县劳动和社会保障局: 为贯彻落实参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险人员(以下简称“参保人员”)“持卡就医、实时结算”,彻底解决门诊医疗费用手工报销造成的报销周期长,个人垫付负担重问题,现将有关问题通知如下: 一、参保人员在本市门诊就医和住院时应持社会保障卡(以下简称“社保卡”)。未持社保卡就医的,当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的,仍由个人现金全额垫付医疗费用,符合医疗保险基金支付条件的,按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 二、门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付,调整为由医疗保险基金定额支付2元,其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费,医疗保险基金全额支付。 三、参保人员未参加本市生育保险的,其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付,支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后,到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。 四、定点医疗机构垫付的门(急)诊医疗费用,应向所属区(县)医疗保险经办机构申报审核结算。 五、定点医疗机构门诊结算数据,应在医疗费用结算后48小时内通过网络或报盘方式,将结算数据上传至医疗保险信息系统。超过48小时未上传结算数据的,相关医疗费用医疗保险基金不予支付。 六、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用,医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。 七、参保人员在家庭病床建床期间,持社保卡发生的外院门诊医疗费用的,按照普通门诊医疗费用结算;持社保卡发生普通住院、急诊留观、特殊病种医疗费用的,家庭病床结算周期终止。 八、本通知自2009年6月1日起执行。 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年五月六日 

服务对象:事业单位法人

事项类型:其他服务

行使层级:区级、乡镇(街道)级

事项属性:公共服务

原因类型:独属公共服务1

实施机关:大兴区清源街道办事处

实施主体:大兴区清源街道办事处   实施主体性质:法定机关

业务主管部门:大兴区人力资源和社会保障局

权限划分:

区街权限划分:街道受理、区级审批

行使内容:

是否延伸到村、社区:是;延伸程度:接件

是否固资事项:

办理时限及说明:

法定办结时限: 15个工作日 

承诺办结时限: 15个工作日 

承诺办结时限说明:需进一步核查的可延长至30个工作日

咨询途径:窗口咨询

咨询窗口地址:清源街道综合服务中心9号窗口(北京市大兴区黄村镇滨河西里17号楼院内)

申报途径:窗口申报

申报地址:清源街道综合服务中心9号窗口(北京市大兴区黄村镇滨河西里17号楼院内)

办理形式:窗口办理

预约办理:

是否进驻中心:

办理时间:星期一至星期五每日上午9:00至11:30,下午13:00至17:30。法定节假日按照国家规定执行

办理地点:清源街道综合服务中心9号窗口(北京市大兴区黄村镇滨河西里17号楼院内)

所在窗口:清源街道综合服务中心9号窗口(北京市大兴区黄村镇滨河西里17号楼院内)

监督途径: 监督电话、电话投诉 

监督电话:69245070

投诉电话:69245070

是否公示:

填报人:姚林雪

填报人联系方式:69202973

办理处(科)室:清源街道综合服务中心

通办范围:

数量限制:

办件类型:承诺件

办理方式:自办件   

中介服务:

收费依据及标准

是否收费:不收费

申请材料:

1、社保卡

2、《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市城镇居民基本医疗保险门诊上传费用明细表》

3、《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市城镇居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;

4、收费票据

5、处方底方

6、检查、治疗费用明细

7、急诊诊断证明(以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊科(室)急诊处方,盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书)

8、报盘文件

9、北京市医疗保险转诊(院)单

10、《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件

11、计划生育手术诊断证明书

12、本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方

13、外伤情况说明加盖社保所公章

受理条件:

1. 新参保未发社保卡期间就医发生的费用或在定点医疗机构门(急)诊持卡就医发生的费用。; 2. 在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用; 3. 社保卡挂失,补(换)社保卡期间就医发生的费用; 4. 手工报销期间就医发生的费用; 5.计划生育手术费用; 6. 符合医疗保险规定在外埠就医发生的费用; 7. 符合医疗保险规定本市外购药品的费用。

办理条件:1. 新参保未发社保卡期间就医发生的费用或在定点医疗机构门(急)诊持卡就医发生的费用。; 2. 在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用; 3. 社保卡挂失,补(换)社保卡期间就医发生的费用; 4. 手工报销期间就医发生的费用; 5.计划生育手术费用; 6. 符合医疗保险规定在外埠就医发生的费用; 7. 符合医疗保险规定本市外购药品的费用。 

办理流程:1.社保所接收参保人员申报的医疗费用单据,通过采集软件录入医疗费用信息,保管社保卡,及时将社保卡和申报材料报送区(县)医保经办机构;2.区(县)医保经办机构及时完成审核结算工作;3.社保所及时通知参保人员取回完成审核结算的社保卡和报销结果。

办理进程查询途径: 携带有效证件至窗口查询

批准形式:

结果文书名称:《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表》

结果文书类型:证照

有效期限:

说明:

文本编号格式:

文本启用时间: 

是否有副本:否

结果文书名称:《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审批表》

结果文书类型:证照

有效期限:

说明:

文本编号格式:

文本启用时间: 

是否有副本:否

结果文书名称:《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审核表》

结果文书类型:证照

有效期限:

说明:

文本编号格式:

文本启用时间: 

是否有副本:否

网上支付:

物流快递:

运行系统:


相关附件:
相关新闻:

北京市大兴区清源街道办事处 京ICP备15023992 京公网安备11011502002473
邮编:102600 电话:010-69242981 政府网站标识码:1101150024